Czcionka: Zwiększ rozmiar czcionki Normalny rozmiar czcionki Zmniejsz rozmiar czcionki Kontrast:Włącz wysoki kontrast | Przejdź do treści | Przejdź do szukania

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wieruszowie ul. Rynek 21, 98-400 Wieruszów | tel. 62 784 15 54 / 62 784 11 99 | e-mail: wieruszow@mgops.pl

Home » Druki 2018/2019

Zoom in Regular Zoom out

Druki 2018/2019

image_pdfimage_print

I. Świadczenie wychowawcze

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących ustalenia i realizacji prawa do świadczenia wychowawczego (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SW-1 (pdf)

II. Zasiłek rodzinny

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
  7. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
  8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących ustalenia i realizacji praw do świadczeń rodzinnych (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-1 (pdf)

III. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. Becikowe)

  1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-2 (pdf)

IV.  Zasiłek pielęgnacyjny

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-3 (pdf)

V. Specjalny zasiłek opiekuńczy

  1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-4 (pdf)

VI. Świadczenie pielęgnacyjne

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-5 (pdf)

VII. Świadczenie rodzicielskie

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-7 (pdf)

VIII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – program „za życiem”

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia „za życiem” (pdf)

IX. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
  7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny 
  8. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku FA-1 (pdf)