Druki do pobrania

WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH, ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO I SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OKRES ZASIŁKOWY 2020/2021

– Zaświadczenie z Urzędu Miasta lub kserokopia nakazów podatkowych za rok 2019 o wielkości posiadanego gospodarstwa (wszystkich pełnoletnich członków rodziny: wnioskodawca, współmałżonek, dzieci, partner),

– Zaświadczenie z KRUS o pobieraniu zasiłków chorobowych w roku 2019 – dotyczy osób zgłoszonych do ubezpieczenia w KRUS – jak również zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych),

– Informację o wysokości składki zdrowotnej 9% za 2019r. (emerytura, renta – ZUS).

– Zaświadczenie z Urzędu Miejskiego lub szkół / uczelni o wysokości stypendiów szkolnych lub socjalnych w 2019r.

– Kserokopia wyroku rozwodowego/ separacji.

– Kserokopia wyroku zasądzającego alimenty.

– Kwota pobranych alimentów w 2019 roku.

– W przypadku utraty dochodu – od pracodawcy dokument określający datę utraty dochodu kserokopia świadectwa pracy oraz kserokopie dokumentów np. PIT-11, PIT-11A, PIT-28 PIT- B, PIT–8C, PIT-40, itp. za 2019 rok wszystkich pełnoletnich członków rodziny – tylko w przypadku, gdy w rodzinie miała miejsce utrata dochodu.

– W przypadku uzyskania dochodu w roku 2019 – zaświadczenie o dochodzie netto za miesiące przepracowane w 2019 r. u obecnego pracodawcy (jeżeli zatrudnienie trwa nadal).

– W przypadku uzyskania dochodu po roku 2019 – zaświadczenie od pracodawcy: dochód netto z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty z informacją od kiedy nastąpiło zatrudnienie (dochód netto za pierwszy pełny przepracowany miesiąc np. umowa od kwietnia – dochód netto za maj).

– W przypadku osób przebywających na urlopie wychowawczym – zaświadczenie od pracodawcy o udzielonym urlopie oraz okres na jaki został udzielony urlop wychowawczy wraz z informacją od kiedy trwa zatrudnienie, okres przebywania na zasiłku macierzyńskim, okres przebywania na urlopie wypoczynkowym (jeżeli był wykorzystywany).

– Kserokopia wyroku zasadzającego alimenty na rzecz osób spoza rodziny oraz kserokopia przekazów lub przelewów pieniężnych dokumentujących wysokość zapłaconych alimentów w roku 2019.

– Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego, dotyczące członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym lub karcie podatkowej od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za 2019 r.

– Kserokopia decyzji przyznającej zasiłek macierzyński z KRUS lub świadczenie rodzicielskie z OPS w roku 2019 lub 2020.

– Zaświadczenie z ZUS o pobieranym zasiłku macierzyńskim po utracie zatrudnienia (np. zasiłek od maja – dochód netto za czerwiec).

– Kserokopia decyzji przyznającej staż lub zasiłek dla bezrobotnych – wszystkich pełnoletnich członków rodziny.

– Inne dokumenty niezbędne do ustalenia praw do świadczeń: świadczenia rodzinne, świadczenia wychowawcze, specjalny zasiłek opiekuńczy, świadczenia z funduszu alimentacyjnego,

– Kwota z pozycji H-134 z PIT-37 za 2018 r. – niewykorzystana ulga na dzieci

W przypadku, gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione powyżej, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

I. Świadczenie wychowawcze

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego – SW-1

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego – SW-1z

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących ustalenia i realizacji prawa do świadczenia wychowawczego (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SW-1 (pdf)

II. Zasiłek rodzinny

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 01.07.2021r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących ustalenia i realizacji praw do świadczeń rodzinnych (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-1 (pdf)

III. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. Becikowe)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (pdf)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-2 (pdf)

IV.  Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-3 (pdf)

V. Specjalny zasiłek opiekuńczy

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (pdf)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (pdf)

 

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-4 (pdf)

VI. Świadczenie pielęgnacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-5 (pdf)

VII. Świadczenie rodzicielskie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku SR-7 (pdf)

VIII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – program „za życiem”

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu – Program „Za Życiem”

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia „za życiem” (pdf)

IX. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) (pdf)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (pdf)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY (pdf)

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW (pdf)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych do wniosku FA-1 (pdf)

 

Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego o wysokości przychodu oraz o wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest odpowiednio prawo do świadczeń rodzinnych, świadczeń z funduszu alimentacyjnego, dotyczące osoby rozliczającej się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne